Etter at Erna Solberg foretok en kort studietur til England i april, mente Jonas Gahr Støre at varsellampene burde blinke for alle som ønsker et sterkt offentlig helsevesen i Norge. Hva ligger i dette skremmebildet? Et apropos til den norske valgkampen.

London. I sommer fyller verdens største statsfinansierte helsevesen 65 år. The National Health Service (NHS) som i dag sysselsetter over 1,7 millioner mennesker i England, Skottland, Wales og Nord-Irland kom til verden 5. juli 1948 da den britiske regjeringen over natten nasjonaliserte sykehussektoren og ga hele Storbritannias befolkning rett til gratis legehjelp. Grunntanken om et universelt helsevesen der alle kostnadene dekkes over statskassen har siden sittet så dypt i britene at selv introduksjonen av små egenandeler regnes som politisk selvmord. I et land med relativt store sosiale forskjeller fungerer derfor NHS stadig som et betydelig redistribuerende system som få åpent tørr å argumentere mot.

Det betyr på ingen måte at systemet har forblitt uforandret opp gjennom årene. Det engelske NHS, som med sine 1,4 millioner ansatte står for helsetilbudet til over 52 millioner mennesker, har siden 1990 blitt utsatt for store markedsorienterte reformer omtrent hvert tiår. Det var ikke overraskende Margaret Thatcher som mot slutten av sin regjeringstid først introduserte den nå velkjente foretaksmodellen, i form av et skille mellom sykehusene som uavhengige «tilbydere» av helsetjenester og de lokale helsemyndighetene som «oppkjøpere».

Thatchers reform ga likevel lite i form av målbare resultater, i det minste i positiv retning, og NHS regnes som en av de få institusjonene hun ikke lyktes med å forandre på grunnleggende vis. I følge Julian Le Grand, en av Storbritannias mest innflytelsesrike pådrivere for mer markedstenkning innen helsevesenet, var årsaken innføring av for svake markedsinsentiver og en for sterk politisk styring. Hans resept var mer konkurranse og større valgfrihet, et program New Labour langt på vei skulle følge opp gjennom en serie reformer på 2000-tallet.

Fritt sykehusvalg, versjon 2.0

For å få på plass et mer sofistikert kvasi-marked for helsetjenester måtte New Labour ta grep både på tilbyder- og etterspørselsiden, samtidig som de introduserte såkalt innsatsstyrt finansiering der pengene for enkle kirurgiske inngrep følger pasienten. Siden det av historiske grunner var få tilbydere utover de statseide sykehusene, måtte regjeringen blant annet gå til det skritt å etablere nasjonalt planlagte behandlingssentre for private aktører. På etterspørselssiden introduserte Blairs regjering så den såkalte Choose and Book-reformen: Den ga pasientene rett til å velge mellom fem behandlingssteder, hvorav et privat, med utgangspunkt i et stjernebasert ratingsystem som var ment å eksponere helsevesenet for pasientens forbrukermakt. Effekten av denne i utgangspunktet mer sofistikerte varianten av Fritt sykehusvalg, som både Høyre og Arbeiderpartiet nå synes å ha latt seg inspirere av, har siden blitt nøye saumfart av britiske helseøkonomer.

«Vi ser et mønster i datatilfanget som tilsier at pasienter drar til bedre sykehus etter reformen,» sier professor Caroline Propper ved Imperial College i London. Hun har bidratt til en rekke studier som forsøker å kartlegge endringene i de offentlige sykehusenes prestasjoner som en følge av et mer forbruker-orientert bevegelsesmønster. Noen av hennes funn er oppsiktsvekkende og kontroversielle. «Sykehus i mer konkurranseutsatte områder hadde lavere dødstall, både totalt sett og som en følge av hjerteattakk,» sier hun. «Lengden på sykehusoppholdet gikk også ned i disse områdene, mens de totale kostnadene forble de samme.»

Denne forbindelsen mellom en liten forbedring i en vesentlig kvalitetsindikator og økningen i konkurransen om pasientene, har Propper og hennes kolleger siden forsøkt å styrke ved å koble funnet på en antatt mer årsaksbestemt sammenheng: nemlig mellom god sykehusledelse og gode kvalitative resultater. «Vi undersøkte om sykehus i mer konkurranseutsatte områder var bedre styrt, og vi fant at det var tilfelle,» sier Propper. Hennes konklusjon er derfor at konkurranse på kvalitet (og ikke på pris som settes gjennom nasjonale tariffer), fører til bedre sykehus.

Minimal adferdsendring

Den faktiske virkningen av Choose and Book-reformen er likevel omstridt. Spørreundersøkelser gjennomført etter at den i 2008 ble utvidet til å gjelde alle villige tilbydere (og dermed mer ligner på Høyres forslag om såkalt Fritt behandlingsvalg), slår fast at reformen kun førte til minimale endringer i brukeradferden. En oppsummerende rapport fra den anerkjente tenketanken The King’s Fund konkluderer med at få pasienter i perioden frem til 2010 faktisk hadde foretatt et informert sykehusvalg, og at en svært liten andel til syvende og sist hadde valgt et annet sykehus enn det lokale. «Man trenger bare små endringer for se en effekt,» repliserer Propper, som mener sykehusene merker konkurransen selv om bare en liten minoritet velger kvalitet fremfor nærhet.

Et annet argument mot denne typen økt valgfrihet basert på mer og bedre informasjon, er knyttet til faren for større ulikheter i bruken av helsetjenestene. Men Propper avviser at de mest syke og ressurssvake i mindre grad vil kunne dra nytte av tiltaket, og viser til en studie som tilsier at også leger som en følge av reformen valgte bedre sykehus på vegne av sine pasienter. «De sykeste pasientene blir sendt til sykehus med høyere kvalitet,» konkluderer hun. «Og de fattigste faller ikke igjennom.»

Det synes likevel å være enighet om at markedseffekten isolert sett er beskjeden. I følge en undersøkelse blant sykehusledere i England var det nasjonalt satte mål for reduserte ventetider og krav til balanse i regnskapet som var mest styrende for driften, langt mer enn teoretisk innførte markedsinsentiver. «Konkurranse er ikke løsningen på alt og kan ha en heller liten effekt i forhold til andre tiltak, særlig i begynnelsen,» innrømmer Propper. «Men det meste av bevismaterialet tilsier at det kan gi positive virkninger og derfor bør fremmes heller enn motarbeides.»

Ny reform

Funnene til Propper og hennes kolleger har blitt kraftig kritisert av en rekke andre britiske forskere, særlig siden de har blitt brukt til å understøtte en ny omfattende markedsreform i regi av den sittende liberal-konservative regjeringen. Reformen som trådte i kraft 1. april i år fortsetter bevegelsen i retning av større konkurranse og mer valgfrihet. Det er særlig introduksjonen av en ny «oppkjøper» i kvasi-markedet for helsetjenester, sammen med et sett nye markedsregulerende tiltak, som har satt sinnene i kok blant sykehusleger, helsearbeidere og akademikere. Før den nye store reformen gikk 6,5 prosent av NHS-budsjettet i England til privat sektor (mot rett under 10 prosent i Norge). Nå mener mange at andelen til  vil bli langt større og at det integrerte nasjonale helsesystemet står i fare for å bli brutt opp i tusen salgbare biter.

Den største institusjonelle omleggingen har en slags norsk parallell. I Norge er det de regionale helseforetakene som både eier de offentlige sykehusene og er ansvarlig for å vurdere hva som skal legges ut på anbud til private. Denne dobbelt-rollen er en torn i øyet for Høyre og Frp som ønsker å legge ned de regionale helseforetakene, blant annet for å etablere et tydligere skille mellom oppkjøper og tilbyder og dermed få til en større grad av samarbeid med privat sektor. De liberal-konservative i England har samme målsetning og har derfor nå lagt ned de mer lokale engelske variantene av helseforetakene, som til tross for at de ikke har hatt formelt eieransvar for sykehusene lenge har blitt betegnet som helsemarkedets «syke mann». I følge professor Colin Leys, forfatter av boken The Plot Against the NHS, er det ingen tvil om hvorfor det gamle helsebyråkratiet har blitt vraket. «Staben der forsto hva sykehus handler om og risikoen forbundet med å destabilisere dem,» sier han. «De var et hinder for å plukke fra hverandre sykehustjenester og legge dem ut på anbud.»

Tvungen konkurranse

Men i motsetning til Høyre og Frp som ønsker å sentralisere den norske sykehuspolitikken, går de liberal-konservative i England motsatt vei. Helseministeren er nå på papiret løst fra det grunnleggende ansvaret for å sikre befolkningen et fullt ut dekkende helsetilbud, samtidig som budsjett-ansvaret for spesialhelsetjenesten har blitt ytterligere desentralisert til 211 lokale sammenslutninger av privat-praktiserende legekontor, såkalte Clinical Commissioning Groups (CCG). Denne overføringen av den store oppkjøper-rollen i helsemarkedet til allmennlegene sammenfaller med innføringen av nye kontroversielle konkurranseregler. Lovteksten har vært heftig omdiskutert: Den tilsier at kun i tilfeller der det beviselig bare er én mulig tilbyder av en helsetjeneste kan CCGene la være å legge oppdragene ut på anbud. «Det vil innføre tvungen konkurranse i NHS,» sier doktor Clive Peedell, leder for det nystiftede partiet National Health Action Group. «CCGene vil være livredde for ikke å lyse ut kontraktene siden de da vil kunne bli saksøkt.»

Peedell og hans partifeller mener at det nye regelverket vil bety utstrakt «kirsebærplukking»: «De private vil bare gå for de mest lønnsomme tjenestene,» sier han. «Penger vil da bli sugd ut av de lokale sykehusene som ikke lenger vil være i stand til å tilby essensielle tjenester til lokalsamfunnet.» Men til tross for at regjeringen nå legger opp til et mer åpent marked for helsetjenester, med en uavhengig markedsregulator som fastsetter prisene og håndhever konkurranse-reglene, er ikke alle like sikre på at det vil føre til en betydelig privatisering av tjenestene. «Kostnadene i privat sektor er høyere enn i NHS,» påpeker Rudolf Klein, mangeårig ekspert på britisk helsepolitikk. «For dem er offentlige oppdrag primært attraktive når de bruker overflødig kapasitet, hvilket ikke er en ubegrenset ressurs.»

Privat helsebudsjett

Også den lille oppkjøperen i helsemarkedet, forbruker-pasienten, skal nå få mer økonomisk makt og større valgfrihet i årene fremover. Siden 2009 har det vært gjennomført en rekke pilot-prosjekter rundt om i England der pasienter med kroniske lidelser har fått forvalte sitt eget helsebudsjett. Personer med blant annet diabetes, lungesykdom og mentale problemer har enten sammen med lokale helsemyndigheter fått bestemme hvem som skal levere helsetjenestene de trenger eller direkte fått utbetalt penger til fri bruk blant private og offentlige tilbydere. «Fra neste år vil 50.000 mennesker med kroniske sykdommer ha rett til å be om et slikt privat budsjett,» konstaterer professor Leys. «I tillegg ønsker regjeringen å utvide ordningen til å gjelde alle med langsiktige behandlingsbehov, og det er rundt 15 millioner mennesker her i landet med minst en langvarig kronisk sykdom.»

Leys fremhever den økonomiske konsekvensen av en slik utvikling, i form av store reklamekostnader som til syvende og sist vil bli dekket av offentlige midler. I det hele tatt er det et åpent spørsmål hvorvidt kostnadene forbundet med den store markedsorienterte reformen i sum oppveies av en økning i effektivitet og kvalitet. Men ideen om personlige helsebudsjett stiller også et spørsmål av mer prinsippiell art: Hvor langt i retning av større konkurranse og valgfrihet man kan gå før grunnideene bak det offentlige helsevensenet går i oppløsning? I følge sjefsideologen Julian Le Grand befinner man seg stadig innenfor et manipulerbart kvasi-marked der sosial rettferdighet kan ivaretas så lenge pengene i siste instans kommer fra statskassen. Overgangen fra et kvasi-marked til et virkelig marked, og dermed større sosiale forskjeller, finner først sted når pengene faktisk kommer fra egen lomme.

Men dette er nettopp hva den liberal-konservative regjeringen nå i større grad legger opp til i følge Allyson Pollock, profilert professor ved Queen Mary-universitetet i London. «Måten man introduserer alternativ finansiering i systemet på er todelt,» sier hun. «Først begrenser man tilgangen på tjenester, hvilket er grunnen til av vi når ser en rekke nedleggelser og en stopp i ressursbruken, så gir man NHS-tilbyderne større frihet til å ta seg betalt for tjenestene.» Det er særlig det siste, i form av regjeringens beslutning om å la offentlige sykehus få opptil 49 prosent av inntektene fra privat virksomhet, som virkelig bekymrer forsvarerne av et fullfinansiert statlig helsevesen. Bruken av privat helseforsikring er fortsatt relativt lav i England (en dekning på rundt 16 prosent på landsbasis), men spørsmålet er hva som nå vil skje i tiden fremover.

Ved enkelte London-sykehus ligger allerede private fødeklinikker vegg i vegg med de offentlige avdelingene. Hvis noe av kvaliteten i de sistnevnte skulle begynne å gå seg bort i den korte korridoren mellom dem, kan man fort se for seg en utvikling mot et langt mer todelt system. I så fall er det den siste solide søylen i etterkrigstidens engelske velferdsstat som nå er i ferd med å forvitre.

©Tekst: Kjetil Gyberg (publisert i Aftenposten Innsikt juli/august 2013)